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Niet Nu Laura

Tout le monde a le droit de choisir, les personnes âgées aussi! Les lieux de vie et de soins de demain.

Cette brochure pose les balises pour aller plus loin et est une invitation à l’action pour développer les lieux de vie et de soins de demain pour les personnes âgées.

Présentation de l’intervention

Présentation de la structure

L’Association Régionale de Dépistage Organisé des Cancers – Clermont-Ferrand (ARDOC) a porté ce projet. Désormais membre du Centre Régional de Coordination des Dépistages des Cancers (CRCDC) d’Auvergne-Rhône-Alpes (AuRA) depuis 2019, la structure poursuit ses objectifs de promotion et d’organisation des programmes de dépistage des trois cancers organisés (Sein, Colorectal et Col de l’Utérus). Elle a également pour mission de sensibiliser les populations et informer les professionnels de santé sur le territoire.

Contexte

En 2009, l’Observatoire Régional de la Santé d’Auvergne réalise un diagnostic territorial, sanitaire et social du Pays de la Fayette à la demande de la direction départementale des Affaires sanitaires et sociales (DDASS) de Haute-Loire.

Le Pays de Lafayette est une instance de coopération intercommunale regroupant 8 communautés de communes de la Haute-Loire (représentant 113 communes et plus de 50 000 habitants). Cette structure a pour vocation de construire des projets transversaux aux problématiques sociales, territoriales, de santé, d’emploi pour « une meilleure cohérence de l’action publique au bénéfice des habitants ». Les parties prenantes sont liées par la signature d’une Charte Territoriale de Cohésion Sociale. L’objectif fixé de promotion de la cohésion sociale sur le territoire s’appuie sur « un ensemble de dispositifs et de leviers qui vont de la protection sociale à l’action sociale et à l’action sanitaire, dispositifs qui sont mis en place par des acteurs publics ou privés » dont ce projet fait partie. enrichissements au cours du projet, etc.)

Ce diagnostic a mis en évidence des inégalités d’accès au soin et, notamment, de fortes disparités territoriales et sociales en ce qui concerne la participation au dépistage du cancer du sein. Par ailleurs, l’offre de prévention se concentre dans les principaux bourgs et reste trop éloigné des territoires ruraux et isolés.

« Nous sommes dans un territoire avec un isolement territorial, géographique, qui devient aussi un isolement social. Ce qu’on constate, c’est que la population qui en a le plus besoin, c’est celle qu’on ne voit pas forcément. C’est celle qui ne consulte pas, c’est celle qui ne fait pas les actions de dépistage, qui ne répond pas à nos actions. »

Dr Marie-Ange Grondin, Responsable du projet

A la suite de ces constats, les élus du territoire, signataires de la Charte de la Cohésion Sociale du Pays de Lafayette[1], sollicitent l’ARDOC afin de mettre en œuvre des actions favorisant l’accès à la prévention en santé et de promotion de la participation aux dépistages des cancers. En 2011, l’ABIDEC-ARDOC[2], partenaire interdépartemental de l’ARDOC, met en place des formations à destination de relais sociaux (travailleurs sociaux et du médico-social, élus locaux, bénévoles d’associations, etc.). L’ARS AuRA et la Direction Régionale de la Jeunesse, des Sports et de la Cohésion Sociale (DRJSCS) sont également parties-prenantes du projet.

Afin de développer et d’améliorer les formations proposées, l’ARDOC répond à l’appel à projets lancé en 2012 par l’Institut National du Cancer (INCa) portant sur l’accompagnement des politiques de prévention et de dépistage des cancers.

Objectifs

Dans le cadre de l’objectif national d’amélioration de la participation aux dépistages des cancers, et notamment des personnes en situation de précarité, le projet Dépistage des cancers et inégalités, mutualisation régionale souhaite mettre en place des formations auprès de relais sociaux (mandataires curateurs, éducateurs spécialisés, assistants sociaux, conseillers économique, sociale et familiale, etc.) afin de favoriser un environnement social favorable à la santé, ainsi que des comportements favorables à la santé, pour les personnes bénéficiaires des minima sociaux.

De plus, le projet vise également à consolider (ou à créer, selon les territoires) le maillage territorial sanitaire et social.

Calendrier

Principaux acteurs et partenaires

*Direction régionale et départementale de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale

Principaux éléments saillants

Élaboration du projet

Afin de construire ces nouvelles formations, les porteurs du projet ont repris l’organisation et les contenus élaborés en 2011 en les améliorant et en les approfondissant. Ces améliorations se fondent notamment sur une série de constats faite lors des premières formations :

1. A la suite de ces interventions, les participants ont souhaité approfondir la thématique des freins à la participation au dépistage, leurs causes, et les réponses qui peuvent y être apportées. Ce besoin a également été identifié par les formateurs et abordé durant les nouvelles formations.
2. Les formateurs ont identifié le besoin d’aborder de manière plus importante pourquoi et comment communiquer via une approche globale et positive de la santé, non-culpabilisante et qui ne soit pas basée sur la peur ou les risques[3]. Ce point a également été abordé tout au long des nouvelles formations.
3. La réalisation des précédentes formations répondait à des demandes ponctuelles, limitant leur portée et atteignant peu les personnes les moins informées. Ainsi, pour ces nouvelles formations, une première phase d’identification et de mobilisation des relais sociaux a été réalisée afin d’atteindre les territoires les plus isolés. Ces nouvelles formations ont également été articulées à d’autres formations destinées aux travailleurs sociaux afin de s’inscrire dans un plan plus large d’amélioration des compétences.
4. Les participants ne sont pas seulement des « passerelles » vers les bénéficiaires finaux mais également des publics directs des formations. Ainsi, la variabilité du niveau de connaissances et de compétences en santé doit être prise en compte dans la préparation et la réalisation des formations.

« Le public destinataire, ce n’était pas les gens qu’on voyait, c’était leur public à eux ; mais je me suis rendu compte a posteriori que c’était également un public en tant que tel parce qu’eux-mêmes ignoraient beaucoup de choses ou n’avaient pas forcément les notions sur la prévention, sur tout ça…»

Dr Marie-Ange Grondin, Responsable du projet

5. Une sensibilisation aux concepts de la prévention et de la promotion de la santé des partenaires et des formateurs permet de renforcer
une culture partagée de la prévention et de faciliter le travail d’équipe.

Outre ces enseignements, l’élaboration du contenu de la formation s’est appuyée sur plusieurs ressources telles que la classification des freins à la santé de l’Odenore[4] (Observatoire des non-recours aux droits et services), des travaux socio-anthropologiques, notamment sur le renoncement au soin[5], ou encore sur le vécu des patientes et patients atteints d’un cancer[6].

Partenariats

Afin d’identifier et de proposer la formation aux relais sociaux des territoires ayant les plus faibles taux de participation aux dépistages des cancers, l’ARDOC a sollicité plusieurs partenaires :

• L’ARS, et notamment les coordinateurs territoriaux de santé (CTS) ont été d’importants relais dans cette mission. « L’avantage du coordonnateur territorial de santé, c’est qu’en règle générale, il est du coin, et qu’il connaît à peu près tout le monde. Donc, il fait un bon lien pour tout. C’est un atout majeur.» précise la porteuse du projet. La confiance et la proximité des CTS avec les acteurs de terrain a ainsi augmenté l’intérêt et la participation des professionnels (travailleurs sociaux et paramédicaux) aux formations proposées par l’ARDOC.

• La DRJSCS, et notamment les responsables des Unités Territoriales d’Action Sociale (UTAS) ont également proposés les formations aux professionnels du social et du médico-social du territoire.
• De même, les conseils départementaux, les Ateliers Santé Ville ou les Contrats Locaux de Santé ont permis de repérer et de contacter une diversité d’acteurs (associatifs et institutionnels) à l’échelle locale.
• Des élus du territoire (maires, conseillers, etc.) ont été de précieux relais auprès des institutions, identifiant les contacts clés, ainsi que les relais sociaux de leurs territoires. Ils ont également facilité l’organisation des formations (prêt de salles, aide logistique, etc.). Par ailleurs, certains d’entre eux, personnellement concernés par la thématique du cancer, ont participé aux formations.
• L’INCa et l’Observatoire Régional de Santé ont apporté leurs conseils dans le cadre de l’évaluation quantitative et qualitative du projet.

Mobilisation du public

Afin d’identifier, de recruter et de mobiliser les relais sociaux, l’ARDOC et ses partenaires se sont appuyés sur des groupes de travail locaux tels que les Ateliers Santé Ville, les Contrat Local de Santé ou le Collectif Pauvreté Précarité du Puy De Dôme[7]. Par ailleurs, afin de favoriser la participation aux formations, les lieux et les dates des sessions ont été déterminés par les relais des différentes institutions, en collaboration avec les futurs participants. L’ARDOC a également sollicité de potentiels participants directement. Cette stratégie s’est révélée être moins efficace, avec un nombre relativement faible de réponses intéressées.

Une participation volontaire Lorsque la participation était clairement présentée comme volontaire, les participants intéressées ont montré une forte motivation et participation lors des sessions. A contrario, pour des participants qui se sont sentis obligés de participer, la motivation était bien moindre ; certains ont pu faire preuve d’une certaine réticence à être présent. Ainsi, si les CTS étaient convaincus du bienfondé des formations, cela n’impliquait pas nécessairement la même conviction chez les travailleurs sociaux mobilisés. Pour autant, les professionnels de l’ARDOC ont constaté que les personnes les moins intéressées étaient parfois les personnes les plus pertinentes à former. En effet, il s’agissait pour la plupart de travailleurs sociaux, d’assistantes sociales, de conseillères en économie sociale et familiale, qui sont tous les jours au contact des bénéficiaires. Il a été observé que les personnes les plus volontaires ne sont pas les relais les plus efficaces, et ce pour deux raisons : d’une part, du fait de leurs profils, ils interviennent souvent de manière ponctuelle auprès des bénéficiaires, dans des cadres moins propices à la transmission d’informations relatives à la promotion du dépistage. D’autre part, ils se sentent parfois peu légitimes pour intervenir directement auprès des bénéficiaires et sollicitent alors l’ARDOC pour les accompagner. Ainsi, il apparait qu’un certain effort plus important devrait être porté auprès de personnes, parfois moins intéressées, qui ont la capacité d’articuler des projets de prévention à la santé dans le cadre de leurs missions et qui ont sont régulièrement au contact des bénéficiaires finaux.

Stratégies mises en œuvre

L’intervention consiste en la succession de trois sessions de 2 heures, initialement espacées de 6 mois. A la demande des stagiaires, cet écart a été réduit à 4 mois. Parce qu’il est plus pratique de bloquer une journée pour les participants, notamment les travailleurs sociaux, certains groupes ont également demandé à ce que l’ensemble de la formation soit réalisée sur une journée. Pour la docteur Marie-Ange Grondin, « l’idéal est quand même de venir en plusieurs fois, au plus long en demi-journées. Ou même si c’est des journées, il faut vraiment les entrecouper. Au bout de trois quarts d’heure, l’attention, elle s’évanouit ».

Afin de mener à bien ces formations, les cinq formateurs et formatrices de l’ARDOC se sont répartis les sessions de la formation selon leurs disponibilités, compétences et appétences.

Contenu et enchainement des trois sessions de formation :

Au cours des formations, plusieurs ressources et outils ont été utilisés et partagés :

• Pour l’usage des formateurs et des participants une pédagothèque, librement accessible à tous a été créée[8]. Elle recense un ensemble d’outils mis à disposition des professionnels, notamment par l’INCa[9]. Grâce à cet outil, les participants ont accès à un grand nombre de ressources utiles ainsi que les supports partagés lors de la formation, pour eux-mêmes ou pour les communiquer aux bénéficiaires.
• Afin de favoriser la participation des participants desoutils ludiques et interactifs (jeux de rôle, post-it, maquettes du corps humain, etc.) sont utilisés au cours des formations.

Pour cette projet, ainsi que pour d’autres actions de prévention et/ou de promotion du dépistage des cancers, l’équipe de l’ARDOC aborde presque systématiquement les thématiques de la nutrition et de l’activité physique. La stratégie multi-partenarial et multithématique de ce projet s’est ainsi généralisée aux nouveaux projets de l’ARDOC et par extension du CRCDC AuRA.

Méthode d’évaluation

Un ensemble de documents ont été produits dans le cadre de l’évaluation du projet :

• Le rapport d’activité final pour l’INCa. Ce rapport s’est fondé sur des questionnaires distribués aux participants à l’issue de chaque session de formation, interrogeant leur satisfaction, leur participation ou encore ce qu’ils ont retenu de la formation. Cette évaluation quantitative est complétée par une évaluation qualitative ; un certain nombre de questions ouvertes étaient incluses dans les questionnaires. Des entretiens semi-directifs téléphoniques auprès des participants ont également été réalisés entre la deuxième et la troisième formation.
• Afin d’évaluer l’action, l’équipe du projet s’est fortement appuyée sur la grille ASTAIRE[10], outil d’aide à l’évaluation et à la transférabilité des interventions de promotion en santé.

Compétences mobilisées

Pour mener à bien ce projet, un certain nombre de compétences ont été particulièrement utiles :

• Des compétences en communication, apportées par une chargée de communication, salariée de l’ARDOC, qui a conçu de nombreux supports, agréables à utiliser et à partager :  flyers, maquettes, jeux, etc.
• Des compétences pédagogiques en éducation et prévention de la santé, incluant le dépistage des cancers, la vaccination, l’activité physique, la nutrition, le tabac et l’alcool. Les formations battant en brèche plusieurs idées reçues (autour de la vaccination, des lobbies pharmaceutiques, des responsabilités individuelles dans les inégalités de santé), les formateurs ont répondu à de nombreuses questions. Une posture humble a été essentielle pour instaurer une relation de confiance avec les participants.
• Des compétences de conduite de projet, couplées à la connaissance du maillage territorial (acteurs clés, groupes de travail, structures) ont permis de mobiliser des acteurs ressources (élus locaux, coordinateurs territoriaux de santé, responsables des UTAS) et d’adapter au mieux le contenu et l’organisation de la formation aux contraintes locales.

Principaux enseignements

Résultats observés

• Parmi les 189 participants aux formations, 87,5% sont satisfaits de la durée de l’intervention, 89% du type de présentation, et 92,2% du format des formations. Ce sont majoritairement des femmes (90 %) pour l’ensemble des formés (pour 18 hommes).
• Du fait du fort turn-over et d’une trop faible sensibilisation en amont des participant, la participation était importante lors des premières sessions, avant de diminuer d’environ de moitié pour les sessions 2 et 3.
• La qualité des sessions était la meilleure lorsqu’elles duraient 2h, pour une douzaine de participants.
• La variété des profils des participants leur a permis d’apprendre des uns des autres durant la formation. Ainsi, une association de patients a informé des prises en charge de déplacement pour des gens souhaitant être dépistés qu’elle propose. Également, des professionnelles de la Sécurité Sociale ont partagé l’existence de prises en charge financières qui n’étaient pas connus. Pour autant, cette diversité pouvait également être une difficulté pour les formateurs. Il y avait parfois un fort décalage de connaissances entre participants, notamment sur les questions sociales.
• Les participants sont demandeurs des outils de communication partagés (mallettes de jeux, fiches d’informations, films de prévention de l’INCa, etc.) que ce soit pour les utiliser auprès des bénéficiaires ou de leurs collègues.

Leviers

• Les appuis de l’ARS AuRA et de la DRJSCS ont permis de mobiliser, de promouvoir et d’aider à l’organisation du projet auprès des relais sociaux locaux.
• La participation aux formations de membres de groupes de travail ou de collectifs locaux a permis de faciliter et de dynamiser la mobilisation des acteurs locaux aux formations.
• Le volontariat a permis d’instaurer un climat de confiance durant les formations. A l’inverse, lorsque la participation aux formations était perçue comme obligatoire par des travailleurs sociaux, leur implication pouvait être très faible.
• Certains participants étaient en demande de formation, tels que les accompagnateurs des personnes sous tutelle, ou les élus du territoire, notamment du fait de leurs implications personnelles vis-à-vis du cancer.
• La place donnée à l’interaction et à la parole des participants au cours des formations ont permis de mieux comprendre et prendre en compte les points de vue des participants et de leurs bénéficiaires.

Points de vigilance

• La multiplicité des financeurs a allongé le délai nécessaire pour déterminer les missions et périmètres de chacune des parties prenantes.
• Dans leurs missions, les travailleurs sociaux sont peu en lien avec le système de santé. Un travail de sensibilisation a été nécessaire afin qu’ils adhèrent au projet et se sentent concernés par les formations.
• La rotation intense des acteurs sociaux rend difficile leur participation aux formations sur plus d’une année et réduit leur impact sur la durée sur le territoire. Cela complique également l’évaluation de leur impact sur le taux de participation aux dépistages des cancers des bénéficiaires sur le territoire.
• Une plus grande implication des coordinateurs territoriaux des ARS lors de l’élaboration du projet aurait permis de mieux adapter le contenu et l’organisation des formations pour les travailleurs sociaux.
• L’implication de l’ensemble des formateurs et formatrices à l’élaboration des contenus et des outils aurait favorisé une culture partagée de la prévention et une meilleure appropriation des ressources.

[1] Site web du Pays de la Fayette : https://paysdelafayette.wixsite.com/paysdelafayette

[2] L’association ABIDEC-ARDOC est l’Association Bourbonnaise Interdépartementale de Dépistage des Cancers – Association Régionale des Dépistages des Cancers (http://www.abidec-ardoc.fr)

[3] Regat, S., & de Lima, E. A. (2011, Novembre-Décembre). Promotion de la santé, éducation pour la santé, éducation thérapeutique du patient: une base de données sur les formations universitaires. Santé de l’homme N°416. se former et former en promotion de la santé, pp.12-14.

[4] Site internet de l’Odenore : https://odenore.msh-alpes.fr/

[5] Caroline Desprès, « Négocier ses besoins dans un univers contraint. Le renoncement aux soins en situation de précarité », Anthropologie & Santé [En ligne], 6 | 2013. URL : http://journals.openedition.org/anthropologiesante/1078 ; DOI : https://doi.org/10.4000/anthropologiesante.1078

[6] Sarradon-Eck, A. (2004). Pour une anthropologie clinique : saisir le sens de l’expérience du cancer. Dans : Patrick Ben Soussan éd., Le cancer : approche psychodynamique chez l’adulte (pp. 31-45). Toulouse, France: Érès. https://doi.org/10.3917/eres.benso.2004.01.0031

[7] Site web du collectif : http://collectifpauvreteprecarite.fr/

[9] Sur le site de l’INCa : Les freins au dépistage : sensibiliser et convaincre https://www.e-cancer.fr/Professionnels-de-sante/Depistage-et-detection-precoce/Depistage-du-cancer-du-col-de-l-uterus/Les-freins-au-depistage-sensibiliser-et-convaincre

[10] Cambon Linda et al., « ASTAIRE : Outil d’AnalySe de la Transférabilité et d’accompagnement à l’Adaptation des InteRventions en promotion de la santé, V2-2014 » Guide d’utilisation, Santé Publique, 2014/6 Vol. 26, p. 787-794.

L’article Dépistage des cancers et inégalités, mutualisation régionale est apparu en premier sur CAPS.

Présentation de l’intervention

Présentation de la structure

La création de CT3 « i »[1]

L’association CT3 « i » pour « implication, improvisation, interaction », créée en juin 2000, est localisée dans les Alpes Maritimes (06). Par le biais d’un théâtre favorisant la participation du public (appelé aussi théâtre-forum), la compagnie développe ses projets autour de différentes thématiques : cancer, cyberaddiction, addictions (tabac et alcool), relations amoureuses et affectives, handicaps. Les pièces s’adressent aux professionnels et aux publics cibles selon les thèmes.  

Les principes du théâtre de l’opprimé (ou théâtre-forum) ont été élaborés par Augusto BOAL (1931-2009), comédien, auteur et metteur en scène brésilien. Il a souhaité explorer une forme théâtrale permettant aux populations en difficulté d’exprimer leur point de vue sur un sujet vécu pouvant les préoccuper.  En modifiant les conventions théâtrales classiques (notamment celles pour les comédiens d’avoir l’humilité de céder leur place sur scène à des néophytes) la parole a ainsi été offerte aux publics. Chacun peut désormais proposer ses propres solutions en devenant « spect-acteurs », s’impliquer et s’associer à une parole commune dans le sens d’un apprentissage collectif. Des pistes de réflexion émergent alors sous une forme ludique et non didactique. http://www.theatredelopprime.com/compagnie/theatre-forum/  

« L’intérêt premier, (avec le théâtre forum) c’est que l’on efface ce qui est du sachant. Ce n’est pas nous sur scène qui transmettons des messages, c’est le public qui individuellement détient une « vérité », de par son expérience, de par son vécu et de par ses connaissances. Cette mise en commun va faire que l’on suit un chemin et que l’on avance dans le domaine de la prévention »

Mme Ruiz-Petitmengin | Directrice CT3i

Contexte & objectif de l’action

Les difficultés d’accès aux soins et à la prévention des PSH sont reconnues[2]. Elles sont dues à de nombreuses barrières physiques et psychiques conséquences de leur situation et peuvent dépendre de leur présence ou pas en institution[3]. Le CREAI-PACA a édité des recommandations sur la nécessité d’améliorer les compétences en santé des professionnels du champ médico-social et d’appuyer ceux de la santé dans leur capacité à communiquer avec ce public[4].

L’objectif de l’action de CT3i et de ses partenaires, est de favoriser la participation aux dépistages organisés (DO) des publics de 50 à 74 ans en situation de handicap mental et psychique en établissements dans les Alpes Maritimes (06). Elle permet de renforcer et de développer les connaissances et compétences des équipes en structure sur les modalités d’accès aux DO, d’augmenter les connaissances des PSH pour favoriser leur participation, d’informer les médecins généralistes des PSH de l’existence du programme au sein des structures et de mettre en relation les professionnels du dépistage avec ceux du secteur médico-social et leur public.    

Calendrier & principaux partenaires

• Le Comité Départemental d’Education pour la Santé du 06

Le CODES 06 a été un appui pour CT3i lors de la modélisation d’un précédent projet (via notamment leur offre de formation en méthodologie de projet). Le CODES 06 était le porteur du projet au moment des théâtres-forum sur la vie affective, amoureuse et sexuelle des PSH en établissement. Il a joué un rôle dans la mise en œuvre des évaluations de l’action décrite ici.  

• L’APREMAS

Etablissement de référence sur les questions du dépistage organisé du territoire (fusionné au niveau régional en 2019 via le Centre Régional de Coordination des Dépistages des Cancers), sa direction a sollicité le CT3i pour élaborer un projet innovant d’action grand public sur la question du DO du sein et colorectal. C’est le point de départ de leur collaboration.

• Les établissements et services médico-sociaux – ESMS

Le CT3i intervenait dans les ESMS souhaitant aborder les questions de santé et de vie affective des PSH en amont du sujet du DO. Les relations entre CT3i et les ESMS sont établies par convention.

Principaux éléments saillants

Point de départ : la création de CT3i

Éducatrice spécialisée, passionnée de théâtre, Marie-Claire Ruiz-Petitmengin a travaillé durant plusieurs années avec des adolescentes en difficulté. Elle a découvert le théâtre-forum lors d’un accompagnement du public dont elle avait la charge à une représentation sur les questions de sexualité et de relations filles-garçons. Dans le cadre du débriefing qui en a suivi, elle s’est rendu compte de certains effets, pour les adolescentes mais aussi pour elle-même.

« J’ai trouvé ça génial, parce que pendant cette conversation j’ai appris par le plus grand des hasards, sans poser de questions, qu’une des adolescentes, qui faisait l’objet de nos réunions hebdomadaires d’équipes, que l’on jugeait et sur laquelle on avait des projections par rapport à son comportement et ses habitudes sexuelles, avait des angoisses, des peurs par rapport à une éventuelle première fois. Et là, je découvre qu’en fait elle n’a jamais eu de relations sexuelles. C’était nos projections ».

Marie Claire Ruiz-Petitmengin | Directrice de CT3i

Cette participation et le débriefing qui en a suivi sont apparus comme une démarche favorisant le dialogue mais aussi permettant aux professionnels d’ajuster leurs propres représentations. Marie-Claire Ruiz-Petitmengin est alors convaincue de la « puissance » de l’outil en matière d’expression et de médiation à la parole. Après avoir assisté à plusieurs spectacles sur différents sujets, elle a saisi l’opportunité d’un prestataire (qui recherchait quelqu’un ayant des compétences sociales) pour s’impliquer de manière effective dans cette démarche. Au bout de 4 ans de collaboration, elle a décidé de fonder sa propre structure.

La naissance de « SEIN COLON à la une »

L’action de CT3i s’est d’abord déployée sur les questions de Sida et d’addictions au sein de l’éducation nationale. La rencontre avec le CODES 06 a enclenché un travail au sein des ESMS auprès des PSH, sur les questions de vie affective, amoureuse et sexuelle. C’est lors d’une présentation de ses projets à une réunion de l’ARS que la relation entre CT3i et la direction de l’APREMAS s’est établie. Cette dernière voulait rebooster de manière originale les actions de DO sur son territoire. CT3i s’est donc saisi de la question. Pour se faire, la compagnie a déployé la méthodologie suivante :

• Interview par la direction de CT3i de l’ensemble de l’équipe de l’APREMAS pour comprendre la démarche de dépistage et son organisation, les freins les plus couramment exprimés, etc.
• Invitation de l’APREMAS à aller assister à des représentations pour comprendre le déroulé,
• Une fois la sélection des comédiens faite et les scénarii établis, représentation « à blanc » de saynètes aux professionnels du dépistage et à ceux impliqués de manière périphérique, comme les médecins généralistes, pour évaluer la pertinence,
• Déploiement de l’action auprès du grand public sur les Alpes Maritimes tout d’abord puis dans un second temps sur l’ensemble de la région PACA.

La naissance d’« Il était une fois… Mammo & Colorecto »

En 2010, CT3i a répondu à un appel à projet de l’ARS PACA sur la mise en œuvre d’actions sur les questions de DO des PSH. Etant consciente de par son activité antérieure avec le CODES dans les ESMS de la réactivité de ce public vis-à-vis de ce modèle d’atelier, la compagnie a mobilisé ses partenaires autour de cette question en produisant (via 1 an d’enquête, de création, de débat « blanc » et de recherche de financement) un nouveau théâtre-forum à destination de ces publics intitulé « Il était une fois… Mammo & Colorecto ». Trois saynètes ont donc été produites :

• Une première (intitulée « La pièce de théâtre ») où une PSH (femme) ne veut pas aller faire sa mammographie. Son éducateur vient d’annuler une nouvelle fois son examen. Elle entre dans son bureau. Il doit réussir à la convaincre…
• Une seconde (intitulée « Caca raté ») où une PSH (homme) ne veut plus faire son autotest car il est en face d’une éducatrice, remplaçante de son éducateur habituel, en arrêt maladie.
• Une troisième concerne deux éducateurs. Au sortir d’une réunion, l’un d’entre eux retrouve à la machine à café son collègue et échange avec lui sur l’annonce qui leur a été faite : ils vont devoir maintenant s’occuper du DOCC et notamment aider au prélèvement. L’un des deux ne souhaite pas s’impliquer.

Mise en œuvre de l’action et collaboration partenariale

Il existe plusieurs étapes pour la mise en œuvre de l’action :

En amont : Une prise de contacts est effectuée auprès des ESMS du territoire. S’en suit la programmation et la mise en place d’une 1^ère réunion de rencontre. Cette dernière est suivie d’un travail de réactualisation et de réadaptation du débat. La mise en place d’une 2° réunion a lieu pour l’organisation de la journée de sensibilisation des équipes et l’identification de dates prévisionnelles pour la mise en place des débats dans leurs établissements.

Pour l’action : Est organisée ensuite une journée de sensibilisation des équipes, intégrant un temps dédié à la technique du théâtre forum (CT3i) avec en appui le modèle « Sein Colon à la une » et un temps sur les informations techniques autour des cancers et leurs dépistages par l’APREMAS. Le CODES 06 a en charge la partie évaluative de cette journée. Ensuite, au sein d’un établissement : une représentation d’« Il était une fois… » en amont peut être faite auprès aux professionnels qui pourraient le souhaiter. Puis est mise en place la représentation auprès des PSH, en présence des professionnels de la structure mais aussi de professionnels de santé extérieurs à l’établissement.

Après l’action : A partir des questionnaires retournés, des retours à chaud effectués lors des journées (professionnels comme PSH), un temps complémentaire est mis en œuvre entre partenaires. Ce dernier permet d’établir un bilan et d’identifier des perspectives d’amélioration.

Principaux enseignements

Résultats observés

Diversité des méthodologies d’évaluation mises en œuvre

CT3i et ses partenaires ont choisi différentes stratégies pour la mise en œuvre de l’évaluation de leur action. Les PSH étaient sollicitées via des smileys de couleurs pour faire état ou pas de leur satisfaction. Majoritairement, cette dernière était au rendez-vous. Une technique simple et accessible pour le public mais aussi pensée dans l’objectif de ne pas demander un travail supplémentaire aux équipes des ESMS par le biais d’une autre méthode plus complexe. Les professionnels de l’APREMAS prenaient note de l’ensemble des éléments débattus au cours de la représentation pour permettre des ajustements futurs sur le format mais aussi repérer d’autres sources d’information sur les difficultés rencontrées, les solutions envisageables. Les professionnels des établissements étaient questionnés via une enquête en ligne mise en place par le CODES 06, sur leur participation à journée de sensibilisation, mais aussi lors de la mise en place des théâtre-forum au sein de leur établissement[5] :

• Concernant la journée de sensibilisation, ils/elles témoignent du fait qu’elle a répondu à leurs attentes et que les idées fortes à retenir pour eux sont : la nécessité du dépistage, son accompagnement, son processus, sa simplicité, l’importance des mots utilisés pour en parler mais aussi la pertinence de l’outil théâtre-forum, l’importance du travail en équipe. Leur appréciation générale étant l’interactivité de la journée. L’utilité pour eux de cette journée a été de se sentir mieux armés pour aborder cette thématique auprès de leurs usagers.
• Concernant la représentation d’ « Il était une fois… », ils notent le bon déroulement de la représentation avec une participation effective des PSH, les saynètes permettant d’apporter de la connaissance sur les différents DO.

Les représentations des professionnels sur les capacités des publics

Le spectacle durant 2h, les professionnels ont toujours annoncé qu’il serait très certainement difficile à l’équipe de CT3i de maintenir la mobilisation du public, ce qui n’a jamais été le cas, comme a pu le constater la directrice de la compagnie, se demandant s’il ne s’agit pas là plutôt de représentations projetées par les professionnels.  

Les médecins généralistes ont fait part de leur surprise quand aux capacités de ce public qu’ils ont découvert à travers ce mode d’intervention. Les retours faits habituellement par les éducateurs, notamment quand ils pouvaient accompagner un PSH chez un médecin généraliste, c’est que ce dernier avait tendance à parler à l’éducateur et non à la personne, présupposant peut-être qu’elle n’était pas en capacité de comprendre et de répondre.

« Avec l’APREMAS, on avait fait un questionnaire, et on recueillait les réactions à chaud des médecins généralistes. C’était très touchant, parce qu’ils étaient étonnés de la participation des personnes en situation de handicap, de leur capacité à dire des choses, de leur capacité à jouer, de leurs connaissances aussi. Des fois il y a des médecins qui ont reconnu qu’ils en savaient plus qu’eux ».

Marie Claire Ruiz-Petitmengin | Directrice de CT3i

L’importance de l’ordre et l’ajustement de la méthode

L’importance des 3 saynètes réside selon M-C Ruiz-Petitmengin dans leur ordre. En débutant par deux scènes mettant en relation PSH/éducateur pour finir sur une scène ne concernant que les éducateurs, cela conduit les PSH à se constituer progressivement un argumentaire. Elles endossent alors aisément le rôle d’un éducateur pour en convaincre un autre de l’intérêt d’accompagner la personne dans sa démarche de dépistage. En permettant au PSH de travailler cette argumentation, cela leur permet d’affirmer les savoirs acquis précédemment mais aussi, pour les organisateurs de l’action, d’amender ou de corriger des informations qui auraient été mal comprises ou de manière partielle. Enfin, le spectacle s’est modifié au fur et à mesure des représentations, des apprentissages produits par les échanges mais aussi de par la modification des protocoles (test colorectal). Si, initialement, toutes les saynètes étaient d’abord jouées d’un trait puis réexploitées dans leur ensemble avec le public, il a été ensuite plus cohérent dans la pratique de se centrer sur chacune d’elle en intégrant le débriefing, notamment pour favoriser la concentration du public.

Freins & difficultés rencontrés

Les difficultés et freins exprimés et relevés dans le cadre de l’interview relèvent de trois ordres :

• D’un point de vue technique : Le projet a été financé et soutenu durant plusieurs années par l’ARS PACA sur la base d’appels à financement annualisés. Cette reconduction annuelle n’a pas forcément favorisé un sentiment de stabilité, voir a pu engendrer une forme d’épuisement selon l’interviewée.
• En matière de mobilisation : Progressivement, de moins en moins de médecins généralistes sont venus aux représentations, exprimant des difficultés d’emploi du temps. La stratégie a été de positionner les représentations en soirée. Cela n’a pour autant pas eu l’impact escompté.
• Concernant la posture des professionnels : Selon la Directrice de CT3i, le public le plus complexe dans ces situations reste les « sachants », professionnels sanitaires comme médico-sociaux. Il est difficile pour eux de ne pas être tenté d’apporter une réponse. Il est important, avant qu’ils s’investissent, qu’ils soient au clair sur le cadre de leur participation et de ce qui peut être attendu d’eux.

Leviers ou conditions pour un développement favorable

Les leviers décrits lors de l’interview peuvent s’organiser autour de différents points :

• Bien connaitre la démarche : être formé à la technique est essentiel. Il faut être vigilant aux représentations sur les termes employés comme celui d’opprimé, certaines personnes pouvant être en difficulté avec ce terme. Selon M.C Ruiz-Petitmengin, il faut aborder ce concept comme le vécu de situations où la communication a pu être vécue par des protagonistes (à tort ou à raison) comme difficile, coupée, malmenée. Des situations où l’on pense ne pas avoir été écouté, entendu dans sa difficulté, où il n’a pas été possible d’agir.
• Bien connaitre son environnement et être reconnu par ce dernier : La participation de CT3i aux réunions de l’ARS lui a permis de se faire connaitre, d’avoir des subventions, d’étendre son réseau. Le fait que la responsable de CT3i soit une actrice du champ social a favorisé ses relations avec les ESMS. Le fait qu’elle soit intervenue dans ces mêmes établissements précédemment avec un autre sujet (vie affective, amoureuse et sexuelle des PSH) a rassuré les professionnels de l’établissement sur la pertinence de la méthode.

• La gratuité et la contrainte réglementaire : Les ESMS n’ayant pas à participer financièrement, ce projet étant « clé en main », son déploiement a été facilité. De plus, au regard des directives ministérielles sur la nécessité de mettre en place des actions de santé dans ces établissements, cela a renforcé la logique de mise en place de ce type d’activité[6].

• Un projet agile et participatif : Cette action par sa forme se veut participative (débriefing, mise en parole, débat). Elle permet donc une acculturation progressive et collective ou chacun trouve sa place. Pérennisée, elle évolue à mesure que les publics progressent. Elle permet aux professionnels d’accéder à différents publics (Pour l’APREMAS : être en relation avec des PSH ; Pour les médecins généralistes : être en lien avec les acteurs du dépistage ; Pour les acteurs sociaux : identifier les acteurs relais et les organisations de dépistage ; Pour les PSH, identifier les acteurs pouvant les aider sur ce sujet).

• Une enquête préalable essentielle : Si elle n’identifie pas de freins nouveaux[7], elle conforte la nécessité d’agir dans ce domaine. Associer les professionnels aux différentes phases (représentation à blanc, journée de sensibilisation) augmentent leur adhésion à la démarche, ajuste le modèle (les hypothèses exposées par les saynètes) à la réalité vécue.

Points de vigilance

Quelques points de vigilance sont tout de même énoncés par la directrice de la structure :

• Il faut accorder une importance particulière dans la construction des saynètes pour qu’elles « parlent » au public et que ce dernier se sente concerné au point de vouloir interagir.
• Des espaces trop grands peuvent aussi ne pas faciliter l’envie de participer, il faut donc privilégier de petits espaces avec un nombre de participants limités.
• S’il y a un intérêt à mutualiser des établissements, une attention particulière doit être faite sur les concordances en matière de handicaps pour qu’il n’y ait pas trop de disparité.
• Enfin, le théâtre-forum doit avant tout être considéré comme un outil, un moyen de favoriser l’échange de points de vue mais non comme une fin en soi et s’articuler ainsi comme une méthode complémentaire dans le cadre de l’accompagnement des PSH.

Bilan & transférabilité

Selon la Directrice de CT3i, les personnes, en participant, changent de rôle : PSH comme professionnels. Cela leur donne le sentiment de pouvoir agir sur le sujet à la différence d’une participation à une conférence où l’on ne fait que recevoir de l’information. Ici le public contribue à la mise en marche de la réflexion. C’est un modèle d’action qui s’adresse en priorité aux personnes qui n’ont pas la parole ou qui ne la prennent pas souvent. Il faut donc des garanties pour que cela se passe au mieux et que la prise de parole ne soit pas jugée, notamment sur les savoirs et les erreurs. Il n’est d’ailleurs pas ici question de corriger des savoirs en termes d’informations, mais de favoriser une prise de position vis-à-vis d’un point de vue. La méthode doit avant tout être perçue comme un déclencheur et s’inscrire dans un schéma plus large d’accompagnement. Enfin, les principaux facteurs de réussite identifiés par l’interviewée sont l’implication des personnes, le mélange entre les différents profils de public (personnes concernées et professionnels), l’adhésion des structures et des professionnels cette démarche.  

[1] http://www.ct3i.fr/

[2] Anesm, « Lettre de cadrage, Besoins en santé des personnes handicapées, Recommandation de bonnes pratiques professionnelles », Octobre 2011.

[3] Les femmes en situation de handicap vivant en institution ont-elles un meilleur accès au dépistage des cancers féminins ? (irdes.fr)

[4] S. Bourganel, « Amélioration des pratiques liées au dépistage des cancers en direction des personnes en situation de handicap vivant en institutions spécialisées », CREAI BFC, n°355, nov/déc 2016.

[5] Eléments récoltés sur la base d’une enquête réalisée par le CODES 06 sur les activités 2019.

[6] Lien : https://solidarites-sante.gouv.fr/systeme-de-sante-et-medico-social/systeme-de-sante-et-medico-social/article/systeme-de-sante-medico-social-et-social

[7] Les interviews mis en place par CT3i n’ont fait que confirmer des éléments identifiés comme la méconnaissance des médecins généralistes de l’offre de DO, les difficultés relationnelles qu’ils peuvent avoir avec des PSH, l’estimation par les professionnels du médico-social que la santé ne relève pas de leurs compétences.

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D’avril 2002 à mars 2017, l’utilisation communautaire d’antibiotiques chez les enfants, les adultes de 18 à 64 ans et ceux de 65 ans ou plus était de 636, 536 et 733 ordonnances par 1 000 personnes-années, respectivement. Entre la première et la dernière année de la période, l’utilisation a diminué de 37 % chez les enfants, est demeurée stable chez les 18 à 64 ans et a augmenté de 28 % chez les 65 ans et plus.